Czy te różnice tłumaczy wyłącznie lokalizacja i wielkość ognisk, czy może odpowiedzi należy szukać w budowie histopatologicznej? Czy odmienny stopień zróżnicowania komórek, ich zdolność do naciekania tkanek, wywoływania włóknienia i oddziaływania na nadzór immunologiczny mogą wyjaśniać, dlaczego endometrioza przybiera tak różne postacie kliniczne? To interesująca hipoteza, której poszczególne elementy znajdują potwierdzenie w literaturze naukowej. Nie wszystkie jej założenia zostały jednak zweryfikowane w praktyce. Warto zatem oddzielić to, co już wiemy, od tego, co na tej podstawie można racjonalnie przypuszczać.
Endometrioza charakteryzuje się obecnością tkanki podobnej do endometrium poza jamą macicy. Jej przebieg może obejmować przewlekły ból miednicy mniejszej, bolesne miesiączkowanie, dyspareunię (ból podczas stosunku), dolegliwości związane z wypróżnianiem lub oddawaniem moczu, niepłodność, a także brak wyraźnych objawów.
W praktyce klinicznej najczęściej rozróżnia się trzy główne fenotypy anatomiczne:
Postacie te nie muszą występować w sposób izolowany. U jednej pacjentki mogą współistnieć ogniska powierzchowne, torbiele jajników i zmiany głęboko naciekające. Różnice w budowie histopatologicznej poszczególnych fenotypów stały się podstawą zaproponowanej ponad 30 lat temu przez Nisolle i Donneza koncepcji heterogeniczności endometriozy.
Warto pamiętać: lokalizacja anatomiczna nie jest tym samym co typ histopatologiczny. Pierwsza opisuje, gdzie znajduje się zmiana i jak głęboko penetruje tkanki. Drugi dotyczy jej budowy mikroskopowej. Klasyfikacje te nie są zamienne, lecz wzajemnie się uzupełniają.
W badaniu histopatologischem ocenia się m.in. obecność i wygląd gruczołów, charakter podścieliska, stopień zróżnicowania komórek oraz reakcję otaczających tkanek. W strukturze endometriozy mogą występować również zmiany włókniste, krwotoczne, zapalne i mięśniowe.
Jedną z kluczowych klasyfikacji histologicznych przedstawili Abrão i współpracownicy w 2003 roku. Autorzy wyróżnili cztery typy endometriozy: stromalną, dobrze zróżnicowaną, niezróżnicowaną i mieszaną. W badaniu obejmującym 412 wycinków pobranych od 241 pacjentek wykazano, że typ niezróżnicowany częściej wiązał się z bardziej zaawansowanym stadium choroby oraz lokalizacją odbytniczo-pochwową. Co ważne, pacjentki z typem dobrze zróżnicowanym lub stromalnym lepiej odpowiadały na leczenie farmakologiczne bólu niż pacjentki z typem niezróżnicowanym. Nie stwierdzono natomiast istotnych różnic w wynikach leczenia niepłodności.
Praca ta sugeruje, że histopatologia może mieć fundamentalne znaczenie dla biologicznego zachowania endometriozy. Nie udało się jednak jednoznacznie udowodnić, że określony typ histologiczny zawsze wywołuje konkretny objaw ani że pozwala samodzielnie przewidzieć efekty leczenia.
Ważne rozróżnienie: torbiel endometrialna jajnika i endometrioza powierzchowna to określenia fenotypów anatomicznych, a nie odpowiedniki typów gruczołowego, stromalnego, niezróżnicowanego czy mieszanego. Nie należy automatycznie przypisywać torbielom jednego określonego typu histologicznego.
Ból jest najbardziej charakterystycznym objawem choroby, jednak jego nasilenie nie odzwierciedla w prosty sposób wielkości ani liczby ognisk. Pacjentka z niewielkimi zmianami może odczuwać ekstremalny ból, podczas gdy rozległy proces chorobowy potrafi przebiegać bezobjawowo.
Kluczowe jest rozróżnienie między samą obecnością komórek endometrialnych a strukturami, przez które generowany jest ból. Ektopowy nabłonek gruczołowy i podścielisko nie są bezpośrednim wyjaśnieniem dolegliwości. Istotne znaczenie mają: unaczynienie, reakcja zapalna, gęste włóknienie, napięcie tkanek oraz bezpośrednie oddziaływanie na układ nerwowy.
W endometriozie głęboko naciekającej za ból odpowiadają m.in. skurczowe właściwości miofibroblastów oraz neurotropizm zmian. Systematyczny przegląd badań z 2024 roku wskazuje na ścisły związek włóknienia z obecnością zakończeń nerwowych i neuroprzekaźników w ogniskach endometriozy. Podobny mechanizm obserwuje się w przypadku endometriozy w bliźnie po cięciu cesarskim, gdy zmiana nacieka mięsień prosty brzucha i powięź – ból wynika wtedy z ucisku zakończeń nerwowych i przewlekłego stanu zapalnego. W adenomiozie (czyli obecności tkanki endometrialnej wewnątrz mięśnia macicy) dolegliwości wiążą się z przebudową mięśniówki i zaburzeniami jej kurczliwości. Choć adenomioza to odrębne rozpoznanie, bardzo często współistnieje z endometriozą.
Hipoteza: Różne wzorce histopatologiczne mogą wiązać się z odmienną zdolnością do naciekania tkanek i wywoływania włóknienia. Jeśli określony typ częściej prowadzi do przebudowy unerwionych struktur, może silniej korelować z bólem. Nie jest to jednak obecnie uniwersalna reguła pozwalająca przewidywać objawy wyłącznie na podstawie histopatologii i wymaga dalszych badań klinicznych.
Endometrioza może prowadzić do niepłodności również wtedy, gdy ból nie występuje, a stadium choroby oceniane jest jako minimalne. Do potencjalnych mechanizmów zaliczamy:
Szeroko akceptowaną teorią patogenezy jest wsteczny przepływ krwi miesiączkowej przez jajowody (reflux). Sam w sobie nie wyjaśnia on jednak, dlaczego choroba rozwija się tylko u części kobiet, skoro zjawisko to dotyczy większości z nas. Kluczowy wydaje się udział mechanizmów immunologicznych, które zawodzą w eliminacji tkanek z jamy otrzewnej. Makrofagi, zamiast usuwać komórki, mogą przyjmować fenotyp wspierający przewlekły stan zapalny, angiogenezę (tworzenie naczyń) i przebudowę tkanek.
Hipoteza: U części kobiet dominującym problemem może być biologiczna aktywność powierzchownych ognisk, które tworzą niekorzystne dla rozrodu środowisko immunologiczne w miednicy mniejszej. W takim przypadku nasilenie bólu nie jest miarą wpływu choroby na płodność. Nie oznacza to jednak, że powierzchowna endometrioza zawsze prowadzi do niepłodności. W ocenie pacjentki należy zawsze uwzględnić wiek, rezerwę jajnikową (AMH), drożność jajowodów oraz parametry nasienia partnera.
Endometrioza bywa wykrywana przypadkowo, np. podczas diagnostyki innych schorzeń lub operacji. Brak bólu nie oznacza braku aktywności biologicznej zmian. Taka sytuacja jest niezwykle częsta w przypadku torbieli endometrialnych jajnika, które potrafią przez lata nie dawać wyraźnych znaków. W medycynie nie istnieje też uniwersalna granica wielkości (np. 6 cm), powyżej której torbiel na pewno zacznie boleć. Rozmiar jest ważnym elementem oceny, ale nasilenie objawów zależy od indywidualnych uwarunkowań anatomicznych.
Hipoteza: Fenotyp skąpoobjawowy występuje wtedy, gdy zmiany nie naciekają bezpośrednio struktur silnie unerwionych i nie wywołują masywnego włóknienia. Nie oznacza to jednak, że są one biologicznie obojętne – ich negatywne znaczenie może ujawnić się w kontekście płodności lub przyszłej ewolucji choroby.
Komórki endometrialne, które przedostają się poza macicę, dzięki receptorom CD44 wykazują powinowactwo do kwasu hialuronowego. Ułatwia im to „przyklejanie się” (adhezję) do powierzchni otrzewnej i jajników, a następnie ich wniknięcie (naciekanie) i rozpoczęcie neoangiogenezy.
Należy jednak wyraźnie odróżnić proces wczesnej adhezji komórkowej na poziomie mikroskopowym od powstawania makroskopowych zrostów w miednicy mniejszej. Zwiększona lokalna produkcja kwasu hialuronowego inicjuje jedynie „dokowanie” komórek endometrium. Zrosty anatomiczne, które widzimy podczas operacji, są natomiast następstwem późniejszych, przewlekłych procesów zapalnych i naprawczych organizmu.
Proponowany przez nas model autorskiej hipotezy trzech masek można podsumować następująco:
Istnieje duże prawdopodobieństwo, że poszczególne typy histopatologiczne częściej współwystępują z określonymi mechanizmami biologicznymi, a w konsekwencji z daną maską klinyczną. Nie ma tu jednak prostego przełożenia „jeden typ histologiczny = jeden objaw”. Prezentowana hipoteza stanowi doskonały punkt wyjścia do dalszych badań naukowych. Ich potwierdzenie w przyszłości może pomóc w jeszcze lepszym przewidywaniu przebiegu choroby i pełnej indywidualizacji leczenia każdej pacjentki.
Wpis nawizuje do rozprawy doktorskiej prof. dr. hab. n. med. Jacka Sznurkowskiego pt. „Wieloczynnikowa analiza przebiegu endometriozy u kobiet leczonych w Klinice Ginekologii Instytutu Położnictwa AMG” oraz do aktualnego piśmiennictwa naukowego (m.in. ESHRE Guidelines, badań Abrão i wsp. oraz najnowszych przeglądów systematycznych dotyczących włóknienia i mikrośrodowiska immunologicznego w endometriozie).
Abrão MS, Neme RM, Carvalho FM, Aldrighi JM, Pinotti JA. Histological classification of endometriosis as a predictor of response to treatment. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2003;82(1):31–40.
PubMed – Abrão et al. 2003
Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, et al. ESHRE guideline: endometriosis. Human Reproduction Open. 2022;2022(2).
PubMed – Becker et al. 2022
Nisolle M, Donnez J. Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis, and adenomyotic nodules of the rectovaginal septum are three different entities. Fertility and Sterility. 1997;68(4):585–596.
PubMed – Nisolle i Donnez 1997
Vissers G, et al. The role of fibrosis in endometriosis: a systematic review. Human Reproduction Update. 2024;30(6):706–724.
PubMed – Vissers et al. 2024
Peritoneal immune microenvironment of endometriosis: Role and therapeutic perspectives. 2023. PMID: 36865552.
PubMed – Chen et al. 2023
Voigt PC, Chaudhari A, Tsai S, Milad MP, Yang LC. Atypical endometriosis and the progression to endometriosis-associated ovarian cancer: an updated review. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2025;37(4):215–220.
PubMed – Voigt et al. 2025
Medycyna oparta na faktach (EBM) dopuszcza rozpoznanie endometriozy i wdrożenie leczenia na podstawie charakterystycznych objawów klinicznych oraz zaawansowanych badań obrazowych (specjalistyczne USG transwaginalne czy rezonans magnetyczny miednicy mniejszej). Jednak ostatecznym i pewnym potwierdzeniem rozpoznania pozostaje ocena mikroskopowa materiału (biopsji lub wyciętej zmiany) pobranego podczas zabiegu operacyjnego (np. laparoskopii).
Czas oczekiwania na wynik zależy od placówki oraz stopnia skomplikowania preparatu tkankowego. W Sznurkowski Clinic stawiamy na szybką diagnostykę, dlatego dzięki ścisłej współpracy z wiodącymi laboratoriami patomorfologicznymi w Polsce, pacjentki otrzymują wynik badania histopatologicznego w maksymalnie 7 dni roboczych.
Nie. Słowo „niezróżnicowany” w kontekście klasyfikacji prof. Abrão odnosi się do zaburzonej organizacji mikroskopowej gruczołów i podścieliska w tkance endometrialnej, a nie do złośliwości onkologicznej. Endometrioza jest chorobą o charakterze łagodnym. Typ niezróżnicowany może jednak oznaczać, że choroba ma bardziej agresywny, głęboko naciekający sposób wzrostu i słabiej reaguje na standardowe leczenie hormonalne bólu.
Nie. Badania pokazują, że postacie anatomiczne (takie jak torbiel endometrialna, czyli endometrioma jajnika) nie są bezpośrednimi odpowiednikami konkretnych typów mikroskopowych (gruczołowego, stromalnego czy niezróżnicowanego). W obrębie jednej torbieli mogą współistnieć obszary o zróżnicowanej budowie histologicznej, co potwierdza biologiczną heterogeniczność tej choroby.
W Sznurkowski Clinic, w oparciu o aktualne badania naukowe oraz bogate doświadczenie akademickie, prowadzimy kompleksową diagnostykę endometriozy oraz dobieramy zindywidualizowane plany terapeutyczne i operacyjne w ramach Oddziału Chirurgii Jednego Dnia.
Udostępnij:
Specjalista ginekologii onkologicznej, chirurgii onkologicznej oraz położnictwa i ginekologii, z ponad 27-letnim doświadczeniem klinicznym. Łączy praktykę operacyjną na najwyższym poziomie z działalnością naukową oraz międzynarodowym doświadczeniem zdobywanym m.in. w czołowych ośrodkach onkologicznych na świecie. W swoich publikacjach dzieli się wiedzą i nowoczesnym podejściem do diagnostyki oraz leczenia chorób nowotworowych kobiet.
Kwalifikacja i zabiegi w ramach Oddziału Chirurgii Jednego Dnia – sprawnie, bezpiecznie i bez zbędnego oczekiwania.
Prywatna klinika wysokospecjalistyczna w Gdyni, łącząca doświadczenie lekarzy akademickich z nowoczesną medycyną opartą na faktach. Oferujemy kompleksową opiekę oraz leczenie operacyjne w ramach Oddziału Chirurgii Jednego Dnia. Zapewniamy szybki dostęp do diagnostyki, indywidualne podejście oraz najwyższe standardy bezpieczeństwa na każdym etapie leczenia.
